中国医疗服务机构的改革

薛澜

    医疗机构的“行政商业化”

    当前医药卫生体系存在许多问题,如社会普遍反映的看病贵、看病难、以药养医、医德医风败坏、个人承担医疗费用过高等等。这些都是有目共睹的,没有什么争议。但是对这些表面现象背后的根源的认识则大相径庭。一种比较普遍的看法认为,中国前些年的医药卫生体制改革的道路是市场化的改革,而这种改革违背了医药卫生行业的基本规律。这种判断有一定片面性,把问题过于简单化了。实际上,当前医药卫生体系问题的根源在于,中国的医药卫生体系改革滞后导致了医疗卫生服务机构的“行政商业化”。下面对“行政商业化”的产生原因及其表现形式做一分析:

    政府对公立医院财政补贴不足,导致公立医院过分追求经济效益,构成了过度医疗的经济动力。

    从20世纪80年代开始的各项与事业单位相关的主要改革措施,削减了政府给医院的财政拨款,促使医院通过收费来弥补预算的不足。这种改革的初衷是充分发挥市场机制的激励作用,改革事业单位人浮于事、效率低下的沉疴。但是,医院的体制没有从根本上进行改革,公立医院仍然是承担我国医疗、保健任务的主体。由于政府财政补贴无法全额到位,医务人员的工资、奖金、基本建设和设备采购等经费,都要依靠医疗服务收费来筹措。这就导致了公立医院的公益性质弱化,趋利行为增强,公共服务的作用下降。

    在财政补贴严重不足的情况下,医院经营追求经济效益的目标和以病人为中心的社会效益目标就成为矛盾,前者成为主线,医院服务收费政策的制定更倾向于以收入多少为主要参考指标。在缺乏监管下对经济效益的追求导致医生诱导医疗需求情况的出现。许多经济学家对此进行过专门研究,如卫生经济学家保罗•J•费尔德斯坦在其《卫生保健经济学》一书中指出,医生诱导需求的程度取决于医生想要达到的目标收入。在我国某些医院,医生诱导需求的程度还取决于医院承包经营情况,因为医院与科室、科室与个人都签订了承包合同。在承包合同中经济指标多为硬指标,并且科室和个人的收入往往又同这些“硬指标”直接挂钩,谁创造的“经济效益”越高,谁的奖金就越多,谁的“收益”也就越大。在这种经营机制下,医疗过程中医生在众多诊断和治疗方案中常会选择较复杂、档次较高的办法,甚至产生乱收费、扩大住院标准等情况。

    “以药养医”与“药品虚高定价”引发了“回扣促销”,构成了过度医疗的现实基础。

    “以药养医”的机制诞生于计划经济时代,是指医院通过15%的药品加价率,以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。在计划经济时代,推行“以药养医”,对维持医疗机构运行、保障群众基本医疗服务需求等曾起过积极的作用。当时,药品的生产、流通、消费各个环节都被严格计划和控制,也就不存在大处方和回扣、提成等问题。自上世纪80年代以来,随着经济环境的逐步宽松,医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩,特别是在由计划经济向市场经济的转型过程中,“以药养医”在一些医院被发挥到极致。尽管国家规定了药品加价的比率,但多数医院的加价率远远超过规定的15%,有的高达40%至50%。卫生部的数据显示,近十多年来,无论是门诊费用还是住院费用,药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上,一些中小型地方医院甚至高达70%。

    药品虚高定价直接带来医疗费用的上涨,同时也引发了“回扣促销”的经营策略。有资料显示,国内有注册和未注册的药品营销公司过万家,而美国仅有13家。这些过多的营销公司的存在和竞争以及虚高定价造成的较大利益空间,是产生回扣的主要根源。处方权是临床医生4个权力之一的“对诊断和治疗有决定权”所赋予的权力,医生在治疗过程中可以选择药品。“回扣促销”作为药品流通领域的利器,是药品生产厂家在激烈的竞争中谋求生存的手段,其着眼点就是临床医生的处方权,以给予临床医务人员经济回报的方式促进销售,同时促成了医患诱导需求。

    行政商业化是中国包括医院在内的很多传统的事业单位在转型期所呈现出的独特景象。从性质上看,中国的公立医院仍然是隶属于各级政府卫生部门下的事业单位。其基本运行体制、人事财务管理、工资职称体制、院长任免等都直接受到政府卫生行政部门的管辖,体现出高度行政化的特征。但是政府卫生部门的行政职责是不完全的,在GDP挂帅的影响下,政府对医疗卫生的投入远远没有跟上社会需求的发展,几乎所有的公立医院的经费都得不到基本的保障。

    由于各级政府卫生部门控制着医疗服务行业的行政管理权,因此社会对医药卫生服务的投资及民营医疗服务机构的进入受到了严重的制约。这也就是为什么经济体制改革20多年,国家医疗资源的95%~98%仍然还在政府手里,使得真正的市场竞争局面难以形成。但是从另外一方面看,各级各类医院由于受到政府卫生行政部门的约束和事业单位体制的制约,医生和护士的收入并不能按照市场人才需求机制调节,医院的各种服务也难以完全按照市场规律形成稳定合理的收费机制,只能在政府管理和体制约束的缝隙和漏洞中寻找利益空间。这也就是为什么在中国的医疗服务机构里会产生种种在高度市场化的医疗服务体系中闻所未闻的现象,如医生收红包,医院各个科室实行承包,医生按处方、检查费提成等等。

    在一个运行良好的稳定的医疗服务市场中,医院之间的竞争会使得医院此类行为大大收敛,再加上第三方付费机构的约束和政府强有力的监管,更会使得此类行为难以生存。但是在中国目前医疗行政垄断比较强的环境下,民营医院很难与公立医院形成有力的竞争,第三方付费机制尚不健全,政府监管不到位,所以使得医院扭曲的商业行为无法得到制止。值得指出的是,政府监管不到位一方面与政府监管能力不足有关,另一方面也与政府卫生行政部门与这些医院存在千丝万缕的内在联系相关,政府无法真正实施有效的监管。

    医药卫生服务的特殊属性及提供原则

    从服务业的角度看,医疗卫生服务是一个很长的链条,各个环节的特点差别比较大。粗略地说,可以把医疗卫生分为公共卫生、就医看病、治疗(含住院)、急救等等。

    一般来说,公共卫生服务具有公共产品的特点,非竞争性、非排他性较强,同时服务的可标准化程度较高。就医看病、治疗、急救等医疗服务则具有个人产品的排他性和竞争性的特点。同时,此类服务的非标准化程度较高,病人对医疗服务的需求具有多样性。

    此外,医疗服务具有信息不对称和需求不确定的特点。虽然对医生和病人之间的信息不对称我们讨论了很多,但对医疗服务的需求不确定性的特点没有受到足够的重视。医疗服务的需求不确定性指病人对自己的医疗服务需求无法事前知道。在出现不适症状时,往往不知道自己的病情有多严重,应该寻求什么样的医疗服务。同时,医疗服务行业中也充满了道德风险。如免费提供基本医疗服务将可能导致对这些服务的滥用,因为病人没有什么积极性来节约使用这种资源。

    关于医药卫生服务改革应该考虑的基本原则,科尔奈与翁笙和在分析东欧国家卫生部门改革时提出的9项原则值得我们借鉴:

    (1)个人权利——要推进的变革必须增加个人在福利事务中的决策范围,减少政府的决策范围;

    (2)一致性——帮助受苦的人、困境中的人和弱势群体的人;

    (3)竞争性——不应该存在国家所有和控制的垄断,允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争;

    (4)有效激励——必须建立提高效率的所有制和控制形式;

    (5)政府的新角色——国家在福利部门的主要功能必须是提供法律框架,监管非国有机构,并提供最后的救助与保险。国家有责任保证每一个公民享有获得基本教育和医疗保障的权利;

    (6)透明性——改革必须先通过公开的、公众知晓的讨论然后再行实施;

    (7)改革方案的时间要求——必须留出时间,让福利部门的新机构得到发展,让公众学会适应;

    (8)和谐增长——在用于直接促进快速增长的投资资源与用于经营和发展福利部门的资源之间保持和谐的比例;

    (9)可持续融资——国家预算必须有能力为履行国家义务而提供持续融资。

    医疗机构改革的基本思路

    中国医药卫生体制改革的核心之一就是医疗服务系统的改革。基本思路有三个方面:(1)落实管办分开,明确政府职责,加强对医疗服务市场的监管;(2)采取各种措施,鼓励社会各种合格的医疗服务机构进入医疗服务市场,解决看病贵看病难的问题;(3)彻底改革公立医院内部的管理机制,建设新型的城镇医疗服务体系。

    首先,要明确政府卫生行政部门对医疗服务市场监管职能的定位,确立有效的医疗服务监管体制与机制,成立独立的医疗服务监管机构并使其与对公立医院的管理职能彻底分开,建立动态的国家统一的医师及护士从业资格认证体系,严厉打击不具备行医资格的各种庸医,并通过各种方式,向全社会提供合格从业医师的信息。

    其次,要在税收、信贷、投融资、认证等方面制定有效政策,鼓励社会各个方面对医疗服务行业的投资,鼓励多种形式、多种所有制的医疗机构的发展,鼓励以全科医生为主导的民营医疗服务诊所的发展,鼓励专业化的仪器诊断和化验服务机构的发展,鼓励以住院医院和急诊医院为中心,医疗服务诊所为支撑的区域医疗卫生服务网络的形成。

    此外,要加快公立医院事业单位体制的改革,按照不同定位实施分类管理,分类改革。首先借鉴科研院所改革的经验,对目前大部分一般性的三级及其以下的各类医院采取措施,切断其与政府卫生部门的行政联系,鼓励民间资本参与这些公立医院的产权改革和经营管理体制改革,盘活这些医疗服务存量的巨大潜能,为解决看病难做出贡献。对于其它各类医院,政府要把对这些医院的管理权和监管权彻底分开,加强对这些医院的行为监督,从源头解决行政商业化的问题。同时,在加强对其监管的同时给医院更大的自主权,使其能够对医院的内部运行体制及管理方式进行彻底的改革。对于履行公益性医疗服务职责的医院,要有稳定的财政保障和考核标准。

    (作者为清华大学公共管理学院教授、博士生导师、兼清华大学21世纪发展研究院副院长。本文是作者在2007年医疗体制改革座谈会上发表讲话的内容。)

    来源:《清华人》2007年第4期

2007年11月30日 11:42:46  清华新闻网

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